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Félicitations d'avoir pris la décision d'arrêter de fumer!

Veuillez nous fournir quelques renseignements personnels afin que nous puissions personnaliser les outils qui vous aideront à arrêter de fumer. Ceci ne devrait prendre que 5 minutes.

1. Fumez-vous présentement des cigarettes?
Quotidiennement
Parfois (si moins de 7 jours par semaine ou moins d’une cigarette par jour)
Pas du tout
2. Quand avez-vous fumé votre dernière cigarette? 
Moins de 24 heures
Plus de 24 heures
3. Combien de cigarettes fumez-vous ou avez-vous fumées les jours où vous avez fumé?   Sélectionner 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100+  

4. À quel âge avez-vous commencé à fumer régulièrement?   Sélectionner 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75+  

5. Quelle est votre date de naissance?   année After 1995 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910   mois janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre     jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31     

6. Combien de temps après votre réveil fumez-vous ou aviez-vous l’habitude de fumer votre première cigarette? 
Dans les 5 minutes
6 à 30 minutes
31 à 60 minutes
Plus de 60 minutes
7. Combien de fois avez-vous essayé d’arrêter de fumer et que cette tentative a duré plus d’une journée?   Sélectionner 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+  

8. Combien de personnes résidant avec vous fument des cigarettes?   Sélectionner 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+

9. Quel est votre sexe?  Masculin
Féminin
Transgenre
10. Environ combien vous coûte/a coûté un paquet de cigarettes?    $ (exemple : 6,50 $) 

11. Combien de cigarettes contiennent les paquets que vous achetez/avez achetés?   Sélectionner 10 15 20 25 30